新农合政策

新农合政策

一、新农合的概念

“新农合”：新型农村合作医疗制度。是由政府组织、引导、支持、农民自愿参加，个人，集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民互助共济制度。

基金来源

中央、省、市和县四级

财政补助

基金分配

统筹基金: 门诊统筹基金 住院统筹基金 风险基金 大病保险基金

1发展概况

2003年，在阳曲县、娄烦县启动新农合试点工作;

2007年覆盖全市所有行政村

通过11年的健康发展，我市已初步建立起符合市情的新农合基本框架，基本实现了低水平筹资下的较高保障水平。

2信息化框架

2008年，在全省率先建立新农合管理信息系统，搭建了市级信息化管理平台，全市各级定点医疗机构和经办管理机构实现信息网咯连接，参合农民在市、县、乡三级医院的住院费用，全部实施网咯直报。

3先住院后付费

2012年8月1日，在全国省会城市中率先推行新农合“先住院后付费”服务模式，全市参合农民在市、县、乡三级定点医疗机构无需缴纳押金就可直接住院治疗，降低了就医门槛。

4有关制度

《关于实行新农合定点医疗机构医药费用通报和警示告诫制度的通知》

《新农合市级定点医疗机构管理实施细则试行》

《新农合市级定点医疗机构费用控制管理办法》

《新农合约谈制度实施方案》

二、政策流程

【一】 补偿方案

《太原市卫生局 太原市财政局关于2015年新农合统筹补偿方案的意见》十县市、区新农合年度统筹补偿方案

【二】补偿范围

普通门诊 乡村定点机构

门诊慢性病 共36种

重大疾病 共24种

大病商业保险 清徐、小店、万柏林、晋源

住院补偿

【三】不予报销范围

服务项目类

非疾病治疗范围内

治疗设备及医用材料类

治疗项目类

其他

【四】就医流程

参合患者 新农合窗口挂号 相关科室就诊 门诊治疗 住院治疗 持《合医证》、有效身份证或户籍证明原件到医保科审核 先住院后付费 住院处办理入院手续(意外伤害及资政策规定不予补偿者除外) 持入院证明到相关病区审核，入院治疗 持出院证、诊断证明到医保科办理相关手续 出院

三如何做好

1完善制度管理

建立新农合管理机构

健全新农合相关制度

悬挂定点标牌，设立专用窗口

进行政策宣传，公布就医流程

定期开展培训，接受群众监督

2落实七个严格 ①严格药品使用和管理

同种药品只能用一种，联合用药一般不超过3个品规;

住院期间，药占比≤15%，抗生素使用率≤60%;

出院带药应有医嘱，一般急性疾病出院带药不得超过3天用量，慢性疾病不得超过7天用量;

氨基酸、脂肪乳、多种维生素等营养药品仅限于恶液质、恶性肿瘤、消化道疾患不能进食的患者使用;

②严格医用耗材管理

一次性医用耗材的使用遵循“普通、经济、实用”的原则。普通常用的按70%纳入可补偿范围，特殊的按50%纳入可补偿范围。费用打包限价，高纳入限额为200元。

在用药及耗材上遵循“普通优先、口服优先、国产优先”的原则。用于疾病治疗的体内置入材料费用国产材料按70%纳入可补偿范围，进口材料按50%纳入可补偿范围，累计高纳入限额为20000元;

严禁串换项目、分解项目

严禁超范围执业。

③严格诊疗项目和自费药品管理

因病情需要必须使用自费药品和诊疗项目时，需征求住院病人或家属同意并签字，同时注明“自费”

严格执行医疗服务项目价格政策和收费标准，严禁分解收费、重负收费、超标收费

严格执行医药费用清单制度，须做到住院清单与医嘱相符，费用清单与实际费用相符。

④严格控制大型设备的使用

能够使用常规检查确诊的不得使用特殊检查;

因病情确需做大型设备检查的，应告知病人或家属并经其签字同意;

CT检查阳性率≥60%，大型X光机检查阳性率≥50%，核磁共振检查阳性率≥70%，B超检查阳性率≥70%;

大型设备检查治疗费用按50%纳入新农合可补偿范围，累计高纳入限额为2000元

⑤严格新项目和大额医药费用申报制度

开展的新项目、新技术、新方法和参合患者住院总费用超过2万元的大额医药费用，在补偿结算前，须向市新农合管理中心申报。

⑥严格医疗行为的监管

住院期间不得让患者门诊交费或院外自行购买不能报销的药品和耗材;

严禁同一患者同一病种多时间内(间隔≤15天)重复住院;

严格把握入院指征;

严禁挂床住院。

⑦严格自管自律

建立和完善新农合管理制度和费用控制措施;

制定新农合主要指标的控制标准，开展定期评估;

医院要与科室、科室要与医生、护士层层签订责任书。

3常见的几个问题 ①治疗行为不规范

药品使用不合理、不规范;

不遵循治疗规范和常规，不遵循技术操作流程;

不合理化验与仪器检查;

病历书写、管理部规范;

不坚持出入院标准;

提高复诊率和重复住院率。

②收费行为不规范

重复收费、分解收费，不严格执行国家物价政策;

乱计费、升级收费;

自立项目收费;

无医嘱计费。

③其他行为不规范

利用职权开搭车药、回扣药及串换药品;

医务人员不验证、不登记诊治或顺从参合人员不合理需求;

虚挂住院病人，造假病历，与患者串通记空账套取现金。

四奖惩办法

【一】奖励

对认真执行新农合政策要求，医药费用控制措施得力，效果明显，参合患者认可，年度考核优秀的定点医疗机构，给予通报表扬或奖励以及相关政策倾斜。

【二】处罚

视情节轻重，记入不诚信记录，责令限期整改，暂停3个月以下定点协议等。由此造成的新农合基金流失和参合患者不合理医药费用支出，由定点医疗机构承担。

违规情节严重，社会影响恶劣的，暂停3个月以上6个月以下定点协议或者终止定点协议并媒体曝光，并从其新农合补偿款中扣减违规资金数额2-5倍的违约金。

定点医疗机构及工作人员发生违法违规行为时，卫生行政部门依法给予行政处罚;涉嫌犯罪的，移送司法机关追究刑事责任。

【三】骗保入刑

刑法第266条：以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取养老、医疗、工伤、失业、生育等社会保险金或者其他社会保障待遇的，属于诈骗公私财物的行为。

“三心”

对政策要“上心”;

对农民要“暖心”;

对服务要“尽心”。